zuweisung
kontakt
ok, verstanden

Zuweisung

Bitte nutzen Sie als Arzt oder Ärztin, Klinik oder Institution dieses Zuweisungsformular.
Als selbstzuweisende Patientin oder Patient nutzen Sie bitte die verschiedenen Kontaktmöglichkeiten.
Fachmann Fachrau Betreuung EFZ, 80-100%
Ihr Profil
schliessen
Ihre Aufgaben
Angaben Patient/Patientin
Geschlecht
Vorname
Name
Strasse und Hausnummer
PLZ und Ort
Geburtsdatum
Erreichbar unter Tel.-Nr.
Email
AHV Nummer
Krankenkasse
Grundversicherung
Versichertennr. Grundversicherung
Gewünschte Behandlung
Wie möchten sie Ihre stationäre Behandlung gestalten? Eine Mehrfachauswahl ist möglich.
Welche Art der Behandlung wünschen Sie? Eine Mehrfachauswahl ist möglich.
Behandlungsstart (optional)
Gewünschter Behandlungsstart*
*kann nicht garantiert werden
Diagnosen
Zuweisungsgrund und Bemerkungen
Aktuelle Berichte/Befunde
Bitte laden Sie hier die nötigen Dokumente inkl. aktueller Medikamentenliste hoch. Wir verweisen auf unsere Datenschutzbestimmungen
Maximale Dateigrösse 10MB
Uploading...
fileuploaded.jpg
Upload failed. Max size for files is 10 MB.
Maximale Dateigrösse 10MB
Uploading...
fileuploaded.jpg
Upload failed. Max size for files is 10 MB.
Maximale Dateigrösse 10MB
Uploading...
fileuploaded.jpg
Upload failed. Max size for files is 10 MB.
Maximale Dateigrösse 10MB
Uploading...
fileuploaded.jpg
Upload failed. Max size for files is 10 MB.
Maximale Dateigrösse 10MB
Uploading...
fileuploaded.jpg
Upload failed. Max size for files is 10 MB.
Zuweisung durch
Vorname
Name
Klinik/Institution
Strasse
PLZ/Ort
Erreichbar unter Tel.-Nr.
E-Mail
Besten Dank für Ihre Zuweisung. Diese wurde erfolgreich übermittelt.
Mit freundlichen Grüssen, Ihre Klinik im Hasel
Da ging etwas schief. Wir bitten Sie um Entschuldigung.